医药政策市场化走向日趋明朗

    2014年12月23日，在深圳举行的药品集中采购工作座谈会受到业内热切关注，各种有关会议的报道、小道消息在微信群、朋友圈中转发。
　　
    事实上，回眸2014年全年，以药价改革、药品集采、医保支付等为代表的医药政策无不给行业带来极大冲击。中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾表示，上述政策相互勾连，相互渗透，有的清晰，有的模糊，但均将对医药行业发展产生实质性影响。

    药价改革：最大亮点
　　
    说起2014年对行业冲击力最大的医药政策，莫过于药价改革。一直以来，价格都是政府干预市场最为直接的行政手段之一，但自2013年起，坊间传言国家发改委有意启动药价改革。是年3、4月份，国家发改委价格监督司原司长李镭向记者表示，国家发改委正在酝酿研究药品的支付指导价，即医保可支付的最高价格。随后又有消息称，国家发改委将从低价药品入手，启动药价改革。
　　
    2014年4月15日，国家卫计委、发改委等8部门联合出台了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，其核心内容为：改进低价药品价格管理方式，取消低价药品种最高零售限价，允许生产经营者自主制定或者调整零售价格；对纳入低价药清单的药品直接挂网，由医疗机构自行网上交易；人保部门加快推进医保付费方式改革，引导优先使用低价药品的积极性。药价改革正式破冰。
　　
    同年5月，国家发改委发布《发改委定价范围内的低价药品目录》，正式取消530种药物的最高零售价，允许生产企业可在西药费用日均不超过3元、中成药日均费用不超过5元的前提下自主定价，并要求各省（区、市）价格主管部门于当年7月1日前向社会公布本级定价范围内的低价药品清单。此举获得市场热烈响应，部分上市公司随之飙升。国泰君安研报指出，低价药目录的制定并非仅仅为解决很少部分药品的短缺问题，而是“体现了政府层面在定价上逐步尊重市场机制”。
　　
    其实，在低价药品政策出台前后，国家发改委已多方面布局简政放权、药价改革：2014年2月向各省发文征求放开“医保目录外的物质专利药品、医保目录中的低价药品、目录通用名下不予以报销的药品剂型、目录中OTC药品以及非公立医院的医疗服务价格”；5月放开非公立医院的医疗服务价格；7月再次发文征求意见，在2月份文件基础上增加“医保目录外的血液制品、国家统一收购的计生药具和国家免疫规划疫苗”。
　　
    而同年9月国家发改委价格司爆出的“腐败门”客观上也成为药价改革的助推器。10月27日，国家发改委召开全国物价局局长会议，计划于当年底放开血液制品、全国统一采购的药品和避孕药具、一类精神和麻醉药品价格，2015年1月起放开医保目录内的药品价格。
　　
     正在业界且喜且疑之时，2014年11月26日，国家发改委将《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》直接下发到中国化学制药工业协会、中国医药企业管理协会等八大医药行业协会征求意见，称从2015年1月1日起取消原政府制定的最高零售价或出厂价格，药品实际交易价格“通过医保控费和招标采购”“由市场竞争形成”。
　　
    不管是出于响应中央简政放权的要求，还是急于将药价管理这个“烫手的山芋”扔出去，药价改革在2014年最后几个月内火速定盘。尽管时间紧迫，但中国医药企业管理协会会长于明德认为，市场会替政府找到平衡点，由市场竞争形成的药品价格将会更为合理。

    药品集采：各地开花
　　
    不同于药价改革，2014年的药品集采政策从中央到地方均呈现纠结之态。
　　
    遵照2014年5月28日《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》的要求，国家卫计委要在当年6月底完成制定公立医院药品集中采购指导性文件工作。但时至今日，这份文件仍未出台。不过在长达6个月的讨论中，有两点内容日趋明晰：一是坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向；二是药品集采将分类进行，不同类别的药品采用不同集采方式。
　　
    而从业界流传出的多个版本的《公立医院药品集中采购指导意见（征求意见稿）》来看，国家卫计委曾经考虑过“探索药品采购的其他方式”，如在具备条件的地区，可随着医保付费方式的改革，由医院制定药品采购清单，合理确定交易总额，直接委托或组成联合体委托药品供应商按药品清单打包采购等，但这些考虑最终未在文件上体现。
　　
    2014年各省份药品集中采购在坚持省级网上药品集中采购方向以及落实分类采购的同时，明显在多方面政策不一：一是低价药中的基本药物到底是按低价药品直接挂网，还是按基药实行“双信封”制招标（国家低价药品目录和国家基本药物目录存在273个品种的重叠）；二是将基药、非基药的集采一次性完成，还是按基药和非基药分别完成；三是继续坚持最低价中标，还是要兼顾产品质量。
　　
    在上一轮药品招标中，“唯低价是取”的安徽模式被当作模板在全国推行。后因屡次发生因低价中标而导致药品不合格的“质量门”，该模式引发各地反思。客观地说，从2014年起，湖南、湖北、河北乃至安徽省出台的招标政策均不再强调“最低价中标”。以2014年5月份安徽启动的全省公立医疗机构药品集中采购为例，虽然依旧有“双信封制”，但已体现对“唯低价是取”的纠偏：经济技术标与商务标按照6∶4的比例进行评分，专利、原研、单独定价等类型品种被列入高质量层次，赋予较高评分权重。
　　
    福建省2014年的药品集中采购在征求意见稿阶段就饱受业界异议，但仍坚持了“没有最低、只有更低”的限价原则，不仅“二次议价”卷土重来，“先评审商务标、再评技术标”反向“双信封”评审方法也得到保留。于明德认为，反向“双信封”评审方式，必然使国家倡导的“质量优先、价格合理”药品集采原则蜕变为“价格最低，质量其次”。此外，该省全面铺开的“二次议价”被快速复制至四川。有业内人士表示，以福建为代表的打压价格集采模式，有可能引发新的药品质量危机，影响百姓用药安全。
　　
    更让企业担心的是，《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》明确规定，“建立节约采购成本收益归医院的机制”，这也就意味着医疗机构有了充足的动力降低采购价格，药品集采竞争将更为残酷。
　　
    不过，由于2014年5月下发的《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》已传递出“允许部分处方药网上销售”的信息，以阿里健康为代表的网售处方药试点开始实行。专家指出，以低价药品直接挂网采购为代表的分类采购，已给省级网上药品集中采购模式带来影响，网售处方药带来的“处方院外化”或将颠覆现行药品集采模式。

    医保支付：探索试点
　　
    正所谓“牵一发而动全身”。根据药价改革思路，在国家发改委取消对药价行政管制的同时，医保部门要会同有关部门，以合理的市场交易价格为基础，并综合考虑医保基金及患者承受能力等因素制定报销药品支付价格。
　　
    2014年12月13日，浙江绍兴召开了与医保支付价试点相关的吹风会。据悉，从2015年1月1日起，绍兴市辖区内各级公立医疗机构均参加为期半年的医保支付价试点，药品范围包括试点单位所使用的且在省级招标平台内的所有药品（包含基药、非基药、低价药等），医保按中标价支付，允许医院和厂家进行“二次议价”，价差结余归医疗机构。一位协会人士对记者表示，这次会议实则是由卫生部门主导，医保部门参与。“可以想象，在价差结余归医疗机构的情况下，极有可能出现中标价格虚高的情况。”
　　
    不难看出，面对汹涌而至的医保支付价，人社部门的态度有所保留。但医保支付价的试点其实在福建三明、重庆等地已自行进行。
　　
    2014年8月底，三明市医疗保障基金管理中心发布了《关于公布第一批进口药品限价结算的通知》，该通知的核心内容为同药同价，不分进口和国产，超出部分医保不予报销。据悉，这一价格制定是以“国产仿制药的最低价为标准”。
　　
    相对于福建三明，《重庆市医疗保险药品均价支付制定试点方案（送审稿）》则和缓得多，重庆拟将目前医保目录内使用量前300位的药品纳入试点范围，并在市级教学医院范围内试点执行。至于支付价格，方案一是按照同品规药品的均价确定；方案二是按照同品规药品高、中、低价格分段确定。
　　
    从2014年12月5日重庆市人力社保局召开的企业座谈会上传出消息，重庆市拟采用方案一，先由各企业给自己的产品基准定价（即取企业该产品全国招标最低三个价的平均值），再确定该品种的基准价（即取同一品种不同企业该药品基准价的平均值），不同规格按规格差比执行。
　　
    “2014年人社部门并未出台实质性行业政策，但有关医保支付价的各种试点都有可能影响到未来人社部门的政策制定。人社部门也将面临巨大挑战。”有专家断言。（本报记者  胡  芳）